医保政策知识问答

一、我院可办理哪些即时结算业务？哪些人群可以享受到这些业务？

答：现我院可办理即时结算服务业务有４块：它们分别是职工医疗保险，居民医疗保险，新型农村合作医疗保险及城乡医疗二次救助。其中职工医疗保险来宾市本级、兴宾区、武宣、象州、合山、忻城、金秀的参保人员都可在我院享受即时结算服务。而居民医疗保险、新型农村合作医疗保险、城乡医疗二次救助只有兴宾区参合人员及救助对象可办理即时结算业务，其他县市的参合人员及救助对象只能先在我院自费结帐后持相关资料回本地办理报帐业务。

二、在我院办理结算的即时结算业务的大概流程怎样？

答：病人入院后，医师咨询是否是参保的三类人员（职工、居民、农合），明确后两个工作日内开具报告单由病人到医院医保办登记，出院时结算费用多还少补，科室整理出院病人资料报送医保办。如是二次救助对象（五保，低保户等困难人群）则在我院享受农合或居民补偿后，持发票等相关资料到我院医保办救助窗口办理，可以再次得到一定比例的补助。

四、什么叫做起付标准？我院现行三类人员的起付是多少？报销比例是多少？

答：住院起付标准是指使用统筹基金前必须个人支付的医疗费用额度（不含自费和先支付费用），具体如下表：

五、职工、居民医保乙类药品，特检特治特材（包括进口、合资材料）是如何结算的？农合的材料和辅助检查结算有什么规定？

答：1.乙类药品按药品总额个人先支付5%（含增大自付比例药品），再按相关支付标准支付。

1. 特殊检查和特殊治疗

甲类医疗服务项目、甲类医用材料（单价100元（含100元）以下），按医保有关规定支付；使用其乙类医疗服务项目、乙类医用材料（单价100元以上、500元以下），由参保人员先自付10%后，再按医保有关规定支付；使用其丙类医疗服务项目、丙类医用材料（单价500元以上），由参保人员先自付20%后，再按医保有关规定支付。

2. 进口、中外合资医用材料

因病情需要，经批准使用进口、中外合资医用材料，由个人先支付总费用的30%，余总费用的70%按相应的医用材料等级核定后再按有关规定支付。举例：一进口、中外合资医用材料总费用10000元，病人先支付30%，即3000元，余7000元，由于该数额已超过规定的500元，病人再先支付20%，即7000x20%=1400元，最后此材料最终病人自付4200元（3000元+1400元），医保报5800元。比例为58%。

农合补偿方案规定：单项费用不高于2000元的按纳入新农合补偿范围，高于2000元的部份费用不纳入新农合补偿范围，由参合患者自付，参合患者住院期间的辅助检查，费用执行次定额控制：定点乡级不高于300元/次；定点县级和市二级不高于400元/次；定点市级及以上不高于500元/次的纳入新农合报销范围；超出定额的部分不纳入新农合报销范围。

六、职工、居民出院带药量有什么规定？门诊及门诊慢性病患者每日处方量有什么规定？

答：出院带药限于与出院诊断疾病相符，治愈限3天量，好转未愈限7天量。

门诊急诊处方3日量，一般处方不超过7天量，

门诊慢性病患者每日药品处方不得超过15天量，与核定疾病无关的门诊费用统筹基金不予支付。